【关注】厦门出台医保监管新政,这12种违规行为将被限点就医

2019-04-03 17:14:43

厦门晚报记者从市医保中心获悉,我市医保监管新政7月27日发布,通过分类管理的方式,进一步确保医保基金的安全。

12种违规行为


(一)将本人社保卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用,或者将本人的医保待遇转让给他人;


(二)伪造或冒用他人社保卡为自己或第三人结算医药费用;


(三)倒卖、转让、交换由医保基金支付的药品、诊疗项目、器械等;


(四)隐瞒、编造病史,伪造、篡改诊疗凭证就医,骗取医保待遇;


(五)提供虚假医疗文书、医疗费票据,骗取医保待遇;


(六)超量或重复配购药品等;


(七)串换医保项目、空刷社保卡;


(八)待遇发生变更或丧失医保资格,未按规定办理变更、注销手续;


(九)通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险;


(十)采用逼迫等手段获取不当的医保服务;


(十一)将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付;


(十二)其他造成基本医疗保险基金损失的行为。




如果违反了上述十二条

将会受到如下处罚

参保人有上述十二种违规行为之一的,经办机构应对其进行一级监控,期限为1年一级监控期内,参保人最多可选择三家定点医疗机构就医及一家定点零售药店购药,凭社会保障卡即时刷卡结算医药费用。

在选定定点医药机构之外发生的医药费用(急诊、抢救、因病情需要在定点三级医院住院的除外),基本医疗保险基金不予支付。


  • 一级监控期内未再发生以上十二种违规行为之一的,经办机构可恢复参保人正常刷卡结算。


  • 一级监控期间,参保人再次发生上述十二种违规行为之一的,经办机构暂停参保人社会保障卡即时刷卡结算医药费用,纳入二级监控,期限为3年。二级监控期内,参保人只能在指定的定点医疗机构就医,发生的医疗费用先由个人现金垫付,再向经办机构申请报销,每年报销一次。在指定的定点医疗机构之外发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。


新政还对还有哪些具体的规定?

  1. 针对定点医药机构、医保服务人员、参保人存在不同违规行为细化处罚规定,避免“一刀切”可能存在的不合理问题。

  2. 对评估合格的定点医药机构依据其功能定位签订分类服务协议,实行分类管理。

  3. 首次引入“医保规划”,对定点医药机构布局、参保人群需求、基金支撑能力和业务经办能力进行评估。明确经办机构成立专家咨询委员会,对本市基本医疗保险运行情况进行分析,提出定点医药机构规划建议。

  4. 细化违规行为及处理措施。


  • 定点医疗机构存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付、超范围诊疗等二十二种行为需限期整改,存在被吊销《医疗机构执业许可证》、连续12个月内因违规被限期整改累计达3次等十种行为予以解除服务协议


  • 医保服务人员存在不按规定核验社会保障卡、将医保服务权限转由他人使用等二十二种行为将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限


  • 参保人存在转借社保卡、倒卖由基金支付的药品等十二种行为的将被纳入一级监控范围,期限为1年,限点就医等


    一级监控期间,参保人再次发生以上行为的,经办机构暂停参保人社会保障卡即时刷卡结算医药费用,纳入二级监控,期限为3年


以上行为涉嫌犯罪的将被移送司法部门追究刑责。